お問い合わせ/漢方相談の志佐薬局（松浦市）


営業時間	9:30～18:30
店休日	日曜
※相談中は、お電話をとることができない場合があります。

※必須項目は必ずご記入ください。ご記入いただくお客様の個人情報は、相談にお応えするために必要なもので、
　それ以外の目的や第三者への提供はいたしませんので、ご安心ください
　薬についての相談をご希望の方は、下記フォームにてお申込みください。
　

最近の体調を考え、思い当たる項目にチェックを入れてください。（複数選択可）
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お薬を飲む方のふりがな	さま
フォーム入力者のお名前	※このフォームを入力されている方が「お薬を飲む方」と違違う場合にご記入ください。様
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性　別	男　　　女
生年月日	西暦年　　月　　日
身長・体重（必須）	cm　　　 kg
郵便番号	〒
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一番困っている症状・一番治したいところ・その他健康に関すること（必須）
薬や食物でアレルギーが出たことがありますか？	ある　　　ない
現在飲んでいるお薬既往歴
口渇について	のどが渇く　　のどは乾かない　　冷たいものを好む温かいものを好む　　口や唇が乾燥する（水分は欲しくない
食欲について	食欲がある　　普通　　食べれば食べられるが食欲がない食欲がない　　食事をとると眠くなったりだるくなったりするツバが出過ぎる
頭痛・肩こりについて	頭が重い　　頭が痛い　　こめかみが痛い　　先頭部が痛い頭頂部が痛い　　後頭部が痛い　　頭が痛み吐き気がする肩がこる　　首筋がこる
胃について	胃がもたれる　　胃がつかえている　　空腹時に胃が痛む食後に胃が痛む　　胸がやける　　ゲップが出るムカムカする　　吐く　　食べるとすぐいっぱいになる
冷え性について	普段はとても冷え性である　　手足がいつも冷たい腰から下が冷える　　膝から下が冷える　　足首から先が冷える
腰・脚について	腰が痛む　　腰が疲れやすい　　手足がだるい足にむくみがある
大便について	便秘　　普通　　下痢（水様便）　　下痢（粘液便）下痢（軟便）　　下痢（血便）　　普通は便秘、下痢　　軟便お腹が痛くなって下痢する　　下痢してスッキリ下痢してもまた痛くなる
小便について	小便が近い（夜は１～２回）　　小便が近い（夜は３～４回）小便が近い（夜は５回以上）　　小便は普通　　小便が遠い小便にちょいちょい行きたくなるが量は出ない　　小便するとき痛む小便に行った後残った感じ　　血尿が出る
神経について	よく眠れる　　眠りが浅い　　寝つきが悪い　　よく夢を見るイライラ　　クヨクヨ　　怒りっぽい　　ため息をよくつく胸がはって苦しい　　顔が赤い
その他の症状について	肥満　　浮腫　　めまい　　立ちくらみ　　動悸顔色にツヤがない　　疲れやすい　　汗をかきやすい息切れ　　風邪をひきやすい　　手足がほてる　　微熱がある寝汗をかく
婦人科	生理周期
	生理期間
	生理の色
	生理の量
	生理の質
	その他（おりものなど）
※志佐薬局ではお一人お一人の体質や症状にあわせて漢方薬、養生法をおすすめいたしております。メールでの解答はお一人お一人の情報が不足してご本人様に合う漢方薬や養生法をお伝えできないことがあります。詳しいことをお聞きになりたい方は、お電話かご来店の上、ご相談ください。